La medicina psicosomatica in un reparto di medicina generale: conflitto tra piacere e realtà

Nel 1997 è stata deliberata presso l’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano l’istituzione di un Ambulatorio di Medicina Psicosomatica aggregato alla Divisione di Medicina 1° (Medicina Generale), condotto da un internista specialista in psicologia clinica, psicoterapeuta.

L’attività di medicina psicosomatica comunque era già praticata da molto tempo e precisamente da dieci anni dal 1987: era iniziata nel Centro Cefalee con la terapia delle cefalee mediante ipnosi: tale trattamento dapprima era solamente sintomatico, si mirava a rimuovere il sintomo dolore mediante l’ipnosi;in seguito trattando i casi il medico addetto si era sempre più interessato a studiare le cause che potevano scatenare la sintomatologia e l’ipnosi veniva usata non più come trattamento sintomatico ma come tecnica di rilassamento quindi come tecnica immaginativa.

Da qui si è passati a trattare nello stesso modo altre patologie al di là delle cefalee: le più frequenti erano coliti, gastriti, dermatiti, alcune forme di vomito, obesità, quindi asma, ipertensione, alcuni casi di rettocolite ulcerosa, allergie.

All’ipnosi sono state affiancate altre forme di terapia,sia verbale che corporea: tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento progressivo di Jacobson, autoipnosi), psicoterapie corporee come la psicoterapia psicoanalitica secondo De Ajuriaguerra.

Il medico responsabile dell’attività è l’unico strutturato, gli altri collaboratori sono medici o psicologi frequentatori volontari o tirocinanti di una scuola di specialità.

Per dieci anni tale attività è stata svolta nell’ambito dell’ambulatorio Divisionale del reparto di Medicina Generale; abbiamo potuto far risultare l’attività dal punto di vista burocratico, poiché il primario ha concesso che venissero iscritte a carico del reparto le prestazioni adatte (le voci sono: analgesia per ipnosi, psicoterapia individuale, di gruppo); questo è stato possibile usando appunto l’ipnosi come “cavallo di Troia”, in pratica l’ipnosi è servita per far entrare nell’attività ambulatoriale di reparto una tecnica “alternativa” che però poteva essere accettata in quanto tecnica “analgesica” o che poteva ottenere una “distensione”.

Questa tecnica poteva essere quindi usata per tutte le forme in cui si riconosceva un possibile stress come fattore concausale, e lo stress poteva essere chiamato in causa non solo per le cefalee ma anche per altra forme, a cui ho accennato sopra.

Nel frattempo abbiamo cercato di introdurre la medicina psicosomatica anche mediante l’istituzione di corsi di ipnositerapia,in cui veniva posto particolarmente l’accento sul trattamento delle patologie psicosomatiche e anche sul concetto di medicina psicosomatica propriamente detta, poiché, e su questo torneremo, il termine “psicosomatico “viene usato molto scorrettamente, sempre nel senso di “ipocondriaco, immaginario, isterico, funzionale”.

In generale un pz psicosomatico è sempre visto come un pz che “non ha nulla”.

È stato già molto all’inizio poter trattare le cefalee con una tecnica come l’ipnosi anzi è stato un grande risultato poter introdurre l’ipnosi in un reparto di Medicina Generale, pur con tutte le difficoltà annesse specie di setting.

Dopo dieci anni di attesa amministratori illuminati hanno deliberato la costituzione di un Ambulatorio di Medicina Psicosomatica con un proprio centro di costo, riconoscendo così la sua esistenza come attività separata e indipendente.

Quello che poteva essere il coronamento di un’attività, ha segnato in vece l’inizio di nuove difficoltà da tutti i punti di vista.

Di che cosa innanzi tutto si deve occupare un ambulatorio di Medicina Psicosomatica? Cosa rispondere ai colleghi che ti chiedono: ma io che pazienti ti mando? Pazienti con disturbi fisici, rispondo, soprattutto quelli che hanno una patologia organica e questa è la cosa più difficile da far passare ancora adesso.

Mi riferisco in questo momento ai colleghi che non sono psicologi o psichiatri: i colleghi almeno quelli che lavorano in ospedale, pensano come ho già detto prima che i pz psicosomatici siano ipocondriaci, isterici, funzionali; di qui tutta una serie di pz che vengono erroneamente inviati all’ambulatorio mentre dovrebbero essere inviati ai CPS, a volte capita che qualche operatore di CPS invii dei pz col non dichiarato intento di avere un appoggio.

Di recente mi è stato inviato un paziente psicotico perché affetto da bolo isterico.

Per chiarire il concetto di “medicina psicosomatica” abbiamo organizzato dei corsi di base per i medici di famiglia e ospedalieri con l’intento di mettere in evidenza la medicina psicosomatica come un modo di concepire il malato in senso globale, sempre considerando l’unità mente-corpo.

Solo i medici di famiglia hanno risposto all’appello presentandosi numerosi,inviando comunque i loro pazienti in modo corretto.

I medici ospedalieri evidentemente sono troppo legati alle definizioni, alle divisioni specialistiche, alle competenze territoriali, e per territoriali intendo le varie parti del corpo, per cui un paziente deve essere o del cardiologo, o del nefrologo, o del neurologo, e soprattutto un paziente o è dell’internista o è dello psichiatra, in altri termini un paziente in ospedale deve essere soprattutto di qualcuno e la concezione di una unità mente corpo, ma anche la concezione di un uomo visto nella totalità dei suoi organi,è per adesso perdente: l’ospedale è organizzato in reparti o divisioni specialistiche,divisioni non solo come reparti ma branche che dividono l’uomo in parti a sé stanti.

E forse questo è giusto, poiché in certi casi la prestazione deve essere focalizzata e gli sforzi devono essere centrati.

Ma qualcuno deve assumersi il compito di non perdere di vista l’uomo come organismo propriamente detto, qualcuno ci dev’essere che ogni tanto ricorda ad uno specialista che l’uomo non è solo o orecchio, o naso, o utero, o stomaco, o fegato ecc.; in altre parole compito dello psicosomatista anche in ospedale è ricordare ai colleghi che per curare il pz bisogna chiedersi perché un essere umano si ammala in quel momento della sua vita e non in un altro, e perché proprio in quella parte del suo corpo.

Di qui nasce la necessità di far capire che non c’è malato più organico del pz psicosomatico, e questo discorso,come ho già detto è molto più facile coi medici di base.

La collaborazione con i colleghi d’ospedale è molto difficile: essi sono increduli quando gli si fa capire che qualsiasi malattia deriva dalla complessa interazione mente-corpo, e tendono ad inviare pz che sono “casi disperati”, quando non sanno a che santo votarsi, quando a fianco della patologia organica c’è una patologia psichica concomitante che non sanno come trattare.

Da questo equivoco di fondo nascono altre complicazioni: un ambulatorio di MP aggregato ad un reparto di Medicina Generale viene visto non come un traguardo ma come una “localizzazione impropria” e questo non solo a livello amministrativo-burocratico ma anche a livello di organi direttivi sanitari, poiché quello che è dello psichiatra non deve essere dell’internista: psicosomatico in questo senso è uguale a somatoforme.

Di qui nasce la necessità,lo ripeto,di non stancarsi mai di spiegare che cosa è la somatizzazione, quali implicazioni diverse porta con sé questo termine: a questo come ho già detto sono molto sensibili i medici di famiglia che sono quelli che in prima battuta hanno ha che fare con il paziente immerso nel suo ambiente e alle prese con le vicissitudini quotidiane.

Questi colleghi sanno di essere soli davanti al paziente e di essere “costretti” ogni volta a tenere in considerazione non la malattia ma l’uomo malato.

Un’altra, non minore difficoltà si presenta, quella del “rendimento”.

È arcinoto che il colloquio con un paziente che venga visto dal punto di vista psicosomatico non può durare meno di un ora e la terapia non dura meno di 45 minuti.

L’ambulatorio di MP funziona in regime di SSN e riceve dalla regione quote giudicate irrisorie per ogni prestazione. Viene calcolato che 1 ora di lavoro del medico strutturato costa almeno quanto rende la visita, per cui come minimo l’azienda non è in perdita, ad essere ottimisti, ma lo diventa se si considera che l’ora di lavoro di quel medico potrebbe essere dedicata ad una attività più proficua (con DRG più redditizio).

L’attività dell’ambulatorio di MP è cosiderata quindi un “lusso” che ci si può permettere in quanto è un richiamo, una attività che serve a dare un’ “immagine” all’Azienda ospedaliera.

Nato per dare di più all’uomo che in quel momento è diventato il paziente, diventa un mezzo per richiamare più utenti all’Azienda in nome di un profitto che in Sanità non dovrebbe esistere. Non può venir colto, dagli amministratori, il significato simbolico di unione mente-corpo dato dalla presenza di un centro di MP in un reparto di medicina generale, o almeno non in questo momento.

Ma tant’è bisogna fare di necessità virtù e fare come quella madre che per salvare il figlio da sicura morte accetta di cederlo ad un’altra donna che madre non è ma finge di esserlo: ma a quanto narra la leggenda Salomone proprio per questo ha riconosciuto in lei la vera madre: speriamo!

Che pensare per il futuro?

1) Sottrarci al pericolo di conflitto di competenze con gli psichiatri insistendo sul vero significato della MP, non stancarci di cercare la collaborazione degli specialisti ospedalieri.

2) Rinforzare la collaborazione con i medici di base, capaci di individuare la vera patologia psicosomatica, capaci, non tutti a dire il vero,di vedere i loro pazienti come unità mente-corpo e restii a “psichiatrizzare “determinate patologie come l’obesità per esempio.

3) Insistere sulla terapia (ipnosi, rilassamento, medicina naturale) che possa affiancare la terapia tradizionale nelle patologie considerate come classicamente organiche.

Quando ho intitolato questo lavoro conflitto tra piacere e realtà mi riferivo istintivamente al conflitto tra la soddisfazione di aver ottenuto il riconoscimento dell’attività di MP in un reparto di medicina generale, le possibilità future aperte da tale riconoscimento, per esempio la possibilità di affiancare terapie naturali alle terapie tradizionali, la possibilità di curare la mente con il corpo e viceversa e il contrasto con la dura realtà dell’ambiente ospedaliero, con le inibizioni della burocrazia e della medicina tradizionale.

Giustamente i dirigenti sanitari devono fare i conti e non possono guardare i significati simbolici.

Un altro problema riguarda la durata delle terapie.

Il centro di Psicosomatica è in un ente pubblico e se noi paragoniamo questo ente ad un mezzo di trasporto pubblico, capiamo subito che un taxi, e tantomeno un autobus, non possono essere riservati ad un solo passeggero per lungo tempo.

C’è l’annoso problema che un terapeuta viene occupato per molto tempo, mesi forse anni, da un solo pz, o da un gruppo di pazienti, mentre si corre il rischio di formare lunghe liste d’attesa.

Come ovviare a questo, visto poi che i pz psicosomatici non hanno certo una patologia suscettibile di cure “brevi”?

Si potrebbero ipotizzare queste soluzioni che potrebbero anche coesistere:

• assumere nuovi terapeuti (consulenti);
  • ricorrere a “volontari”ma sono appunto precari;
  • convenzione con scuole di specialità e/psicoterapia;
  • attività di counselling e orientamento verso le psicoterapie;
  • terapie omeopatiche, con farmaci naturali, agopuntura, biofeedback ecc.

Attività nel 1998

 Sono state effettuate 1052 prestazioni:

• 246 prime visite;
  • 562 sedute di ipnositerapia (anche di pz in carico dagli anni precedenti);
  • 244 sedute di psicoterapia (anche di pz in carico dagli anni precedenti)

246 pazienti visti la prima volta, 139 tabagisti trattati con 1-2 sedute di ipnositerapia, 107 affetti da:

• 23 cefalea
  • 9 alcolismo
  • 7 colite
  • 5 obesità
  • 5 dermatite
  • 4 colite ulcerosa
  • 4 disturbi della sfera sessuale
  • 1 sclerosi multipla
  • 1 neuropatia HIV correlata
  • 1 diabete
  • 1 amenorrea
  • 1 ipertensione
  • 1 stipsi
  • 1 ulcera duodenale
  • 1 ipotiroidismo
  • 10 pz psichiatrici
  • 32 attacchi di panico

Di questi 107 pazienti sono stati presi in carico e trattati nel ’98 26 pazienti affetti da:

• cefalea (6)
  • alcolismo (4)
  • colite (4)
  • colite ulcerosa (2)
  • disturbi della sfera sessuale (2)
  • obesità (4)
  • dermatite (2)
  • sclerosi multipla (1)
  • diabete (1)
  • ipotiroidismo (1)