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Ulcera peptica (Luisa Merati)


ULCERA PEPTICA

 



il significato dell'ulcera non deve essre inteso nel senso che è necessario un aumento della secrezione di acido perchè si formi l'ulcera,bensì come un'alterazione del rapporto esistente tra acido e resistenza della mucosa cioè tra fattori aggressivi e difensivi.

L'ulcera è sempre infatti il risultato o di un'esaltata secrezione acidopepticao di una ridotta resistenza della mucosa(ulcera gastrica alta con ipocloridria) o di una combinazione dei due fattori.

Dei due fattori la riduzione della resistenza della mucosa è oggi considerato il più importante non solo nell'ulcera gastrica ma anche in quella duodenale.



Tra i fattori che possono ridurre  la resistenza della mucosai figurano alcuni farmaci /FANS,ASA/ e lo stress..

 L'Helycobacter Pylori è presente nel 90-100% di soggetti con ulcera duodenale e in circa il 70% di quelli con ulcera gastrica.

La maggior parte delle persone ne è portatrice, ma un buon equilibrio fra potere patogeno del microrganismo e difese immunitarie del soggetto normalmente garantisce un'adeguata protezione; per questo motivo i soggetti con una marcata immunodeficienza sono particolarmente esposti a tale agente.

Il batterio vive soltanto in ambiente acido protetto da uno strato di muco; per questo motivo si trova solo nello stomaco. Una volta insediatosi nello stomaco, non fa altro che sottoporre la mucosa ai metaboliti tossici da esso prodotti. Il batterio può produrre sostanze che causano danni alle cellule e con il tempo possono sopraggiungere gastrite e ulcera

PERSONALITA'

L'immagine tradizionale del paziente con ulcera peptica è usualmente quella di una persona ambiziosa,perfezionista e dotata di senso di responsabilità.

anche in diverse osservazioni cliniche non sistematizzate questo pz viene descritto come estremamente indipendente attivo e competitivo.

Tuttavia,dietro questa facciata di indipendenza ed iperattività,alcuni autori hanno messo in evidenza la presenza di un forte ma nascosto desiderio di essere protetto,amato e di restare in una situazione di dipendenza infantile.

Alexander notò infatti che la maggior parte degli ulcerosi soffre di scarsa autostima ed ha paura di reazioni autoaffermative e aggressive appropriate.I sogni di questi pz indicano un vivo bisogno di dipendenza e protezione ma questi sentimenti vengono negati e rimossi.

Sempre secondo Alexander la caratteristica principale di questi pz è proprio la presenza di un conflitto tra l'inconscio bisogno orale di essere amato,nutrito e protetto ed un palese cosciente desiderio di indipendenza.

In un'ottica psicodinamica,queste caratteristiche di personalità si sarebbero formate da un errore pedagogico:l'ulceroso sarebbe stato un bambino affettivamente insoddisfatto bisognoso di allattamento prima e poi di ogni genere di cure.

Ogni bisogno di protezione sarebbe stato però negato perchè percepito come debolezza e deficienza del carattere.

Contemporaneamente sempre nel corso dello sviluppo infantile sarebbero stati sistematicamente puniti i comportamenti aggressivi e rinforzati quelli sottomissivi.

Il risultato di tale errore pedagogico sarebbe stato lo sviluppo di tratti di personalità come l'indipendenza e l'ambizione,ma nello stesso tempo anche un'incapacità ad assumere comportamenti aggressivi appropriati in risposta alla frustrazione dei loro intensi bisogni affettivi.

Diversi autori hanno confermato l'esistenza della duplice modalità attraverso la quale il desiderio di dipendenza si manifesta nella personalità ,nel comportamento e nei rapporti interpersonali nei pz con ulcera peptica.

L'iperattività /indipendenza o la passività/dipendenza sono evidentemente i due possibili modi di essere nei pz ulcerosi che,secondo un orientamento psicoanalitico,utilizzano differenti meccanismi di difesa contro il loro inconscio bisogno di aiuto e protezione.

Molto interessante a questo proposito è la correlazione tra tratti di personalità e secrezione acida dello stomaco.

Diversi autori hanno messo infatti in evidenza come l'ipersecrezione acida sia più frequente nei pz con tratti di iperattività,competitivi ed intolleranti di ogni situazione di dipendenza e sia al contrario,rara a riscontrarsi in quelli che manifestano apertamente il loro bisogno di aiuto.

 

I pz con ulcera peptica sono quindi caratterizzati da un bisogno continuo di gratificazioni e conferme da parte degli altri.

Tale bisogno può essere soddisfatto sia attraverso lo sviluppo di una personalità caratterizzata da comportamenti dipendenti e sottomessi ,sia attraverso lo sviluppo di una personalità indipendente e iperattiva caratterizzata da comportamenti finalizzati ad ottenere successo e ammirazione.

D'altra parte questo bisogno intenso di gratificazioni e conferme espone inevitabilmente questi pz a situazioni frustranti obbiettive.

Tali situazioni,unite alla ridotta tolleranza alla frustrazione stessa,non fanno altro che aumentare le risposte emozionali aggressive che non vengono però espresse

a livello comportamentale aperto per timore di conseguenze.

Naturalmente l'identificazione nei pz ulcerosi di queste caratteristiche non è sufficiente a spiegare da sola la patogenesi della patologia ulcerosa.

Lo studio della personalità di questi pz può spiegare invece perchè particolari situazioni stressanti siano in grado di attivare una reazione emozionale e quale sia la specifica risposta comportamentale allo stress

 

Eventi stressanti

 Ricordiamo che gli ormoni dello stress deprimono l'attività del sistema immunitario e quindi lo stress potrebbe entrare in gioco nel facilitare l'attività dell'Helycobacter Pylori

Diversi autori hanno cercato di identificare quali particolari avvenimenti stressanti siano correlati con l'inizio della sintomatologia peptica.

Studi recenti non hanno evidenziato  un'associazione tra specifici eventi stressanti e/o la loro frequenza e l'ulcera peptica.

più precisamente viene evidenziato come nei soggetti ulcerosi ,confrontati con i soggetti sani,gli avvenimenti stressanti non siano nè più frequenti nè di tipo differente.

La caratteristica di questi studi è quella di impiegare degli elementi di misura che non tengono conto della valutazione soggettiva per ciascun evento ma che considerano solo il peso assoluto determinato a priori.

Gli eventi stressanti d'altra parte sono difficilmente valutabili attraverso liste standardizzate in quanto possono essere altamente idiosincratici e dipendenti da situazioni e conflitti individuali.

In questa prospettiva,anche l'assenza di avvenimenti rilevanti trova giustificazione nella possibilità che il pz,durante la raccolta dei dati,metta in atto meccanismi di rimozione o di repressione nei confronti dei ricordi,riferendo un numero di avvenimenti e una loro importanza assai inferiore a quella reale.

La ricerca attuale d'altra parte tende ad attribuire una potenzialità patogena più che agli avvenimenti alle situazioni stressanti.

Queste infatti provocate da microstimoli quotidiani,hanno la caratteristica di protrarre la loro azione nel tempo:la loro influenza nel determinismo di una malattia cronica come l'ulcera peptica sembra pertanto più importante rispetto a quella di eventuali eventi stressanti ad azione intensa ma saltuaria.

Questi ultimi al contrario sembrerebbero piuttosto associati a complicazioni della malattia come la perforazione e l'emorragia massiva:gli studi sugli animali cofermerebbero questa ipotesi

Secondo GROEN i fattori esterni capaci di generare situazioni stressanti provengono dall'ambiente famigliare e lavorativo;più precisamente l'autore ipotizza che l'ulcera peptica insorga in soggetti con una struttura di personalità simile a quella prospettata da Alexander, e nei quali vengono frustrati sia il bisogno di amore e di attenzione in ambito famigliare che i loro sforzi per ottenere il successo e la gratificazione nel lavoro.

L'osservazione clinica che le malattie come l'ulcera peptica occorrono co maggior frequenza negli individui che svolgono un'attività lavorativa intensa,ha tra l'altro aumentato l'attenzione posta sul lavoro come fonte di stress.

Secondo Groen il lavoro ha per l'uomo la stessa importanza che ha la lotta per l'animale:ambedue sono infatti prevalentemente finalizzati non solo al raggiungimento della sicurezza personale,ma anche al conseguimento di prestigio e ammirazione da parte degli altri:è stato suggerito che nei pz ulcerosi,la tendenza a lavorare intensamente si svilupperebbe come conseguenza del fatto che,durante lo sviluppo infantile,il loro desiderio di amore e attenzione veniva soddisfatto dalla madre solo quando essi si comportavano in modo esemplare.

Quando le aspettative connesse all'attività lavorativa vengono deluse,il soggetto verrebbe dunque a sentirsi minacciato nella propria sicurezza e contemporaneamente verrebbero vanificati i suoi sforzi finalizzati ad ottenere successo e gratificazione

Lo sviluppo successivo dell'ulcera peptica rappresenterebbe pertanto il risultato di una particolare reazione psicobiologica allo stress psicosociale costituito dalla frustrazione lavoarativa.

A questa situazione stressante il soggetto con ulcera peptica non reagisce ,a livello comportamentale,con un'appropriata aggressività ma piuttosto con rassegnazione e sottomissione.

E' possibile che le situazioni di stress descritte,rappresentando contemporaneamente una minaccia alla sicurezza personale e al bisogno di amore e di attenzione,attivino una reazione comportamentale particolare caratterizzata da comportamenti sottomessi.

A livello somatico tali comportamenti sarebbero correlati a particolari reazioni viscerali con la mediazione di sistemi endocrini e vegetativi specifici.