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Asma bronchiale (Luisa Merati)


"il polmone rappresenta........l'organo che istituisce il primo legame tra il bambino e il mondo esterno,che assume l'aspetto dell'aria necessaria alla sua vita extrauterina"

l'asma bronchiale è una malattia psicosomatica propriamente detta,polieziologica.

Perchè l'asma insorga devono intervenire parecchi fattori concomitanti tra cui uno psicologico:l'infezione,l'alterazione della bronchiomotilità,la sensibilizzazione allergica e un certo numero di particolari condizioni psicologiche.

Qualora le suddette condizioni non concomitino,la malattia non si manifesta.

E' per questo motivo che si hanno soggetti nei quali la base somatica asmatica può essere messa in evidenza senza che tuttavia mai si abbia insorgenza di asma,fino al giorno in cui intervengono le condizioni psicologiche o infettive occorrenti.

Allo stesso modo sul piano psicologico si può avere una costellazione relativamente tipica senza che si abbia alcuna manifestazione asmatica.

Edfors -Lubs studiando ben 7000 gemelli ha rilevato soltanto il18% di manifestazioni simili in monocoriali,ciò che relativizza il ruolo del fattore genetico,assai meno importante di quanto non credessero certi genetisti.

Il profilo psicologico dell'asmatico è caratterizzato innanzitutto dall'avidità,un'avidità insaziabile e insieme aggressiva che provoca nell'altro il sentimento che tutto ciò che può dare non sarà mai sufficiente.

In questi pz si reperisce pertanto una nota depressiva e uno stato d'animo colorato di aggressività a livelli diversi,al punto che si potrebbe dire che l'astio dell'asmatico esprime a volte la depressione a volte l'aggressività.

Aspetto questo di notevole importanza pratica perchè nella conduzione del rapporto terapeutico la tolleranza individuale del medico nei confronti della tristezza,della depressione,della delusione,del disincanto del soggetto da un lato,e dall'altro delle sue manifestazioni astiose aggressive,può essere di diverso grado e influire specie nel caso di un'assunzione in carico di lunga durata

Gli studi clinici confermano determinate caratteristiche di personalità del pz asmatico

_dipendenza dalla madre

_tratti di dipendenza e passività

_aggressività(per frustrazione del bisogno di dipendenza)

_seguita da vissuti di colpa e conseguente inibizione dell'aggressività

 

Da studi su coppie di gemelli omozigoti discordanti per la malattia è stato osservato che il gemello ammalato presentava un più forte attaccamento alla madre e che l'asma era in rapporto a situazioni di separazione dalla famiglia.

In realtà queste descrizioni della personalità del pz asmatico potrebbero essere considerata piuttosto una conseguenza che non una causa di malattia.

Il modello psicologico-psicodinamico

Si è visto in precedenza come la personalità dell'asmatico sia stata descritta come caratterizzata da tratti di passività,di dipendenza e da un aumentato bisogno di gratificazione,di protezione o di sostegno affettivo da parte di alcune figure chiave ed in particolare da parte della figura materna.

F.Alexander e la sua scuola hanno messo in rilievo come questo bisogno di dipendenza e di attaccamento del bambino, che non è specifico dell'asma bronchiale ,possa diventarlo di fronte ad atteggiamenti materni ambivalenti,apparentemente protettivi e seduttivi ma in realtà aggressivi e tendenti a rifiutare il figlio.

Il bambino si troverebbe così di fronte ad una condizione di conflitto profondo e senza soluzioni.

Il suo bisogno intenso di attaccamento e di dipendenza è in realtà frustrato e questo genera pulsioni aggressive nei confronti del proprio oggetto d'amore.

Queste pulsioni non possono essere liberate apertamente per il timore di perdere definitivamente l'oggetto del proprio amore e vengono quindi represse generando sentimenti e vissuti di colpa.

Più precisamente il bambino che svilupperà un'asma viene ad avere un conflitto specifico per quanto riguarda il pianto percepito come una manifestazione di protesta e di aggressività nei confronti della madre.

Il pianto viene quindi inibito per il timore di perdere la madre ambivalente e questa inibizione cronica comportamentale condurrebbe attraverso l'attivazione di meccanismi fisiologici alla comparsa della malattia.

L'attacco asmatico nel bambino verrebbe dunque ad assumere il significato di una crisi di pianto distorta e repressa con un preciso significato di comunicazione indiretta e di richiesta di amore nei confronti della madre frustrante.L'attacco verrebbe favorito da ogni evento o fantasiadi separazione della figura materna.

Modelli psicofisiologici

L'attuale interpretazione patogenetica dell'asma postula l'esistenza di meccanismi multipli concomitanti,l'uno o l'altro dei quali può prevalere in modo relativo nell'ambito delle singole forme cliniche o dei singoli soggetti.

Tra questi:

-alterata risposta immunitaria

-deficienza della risposta adrenalinica nello stress

Gran parte di questi meccanismi possono essere influenzati da variabili dipendenti dallo stato emozionale,dalla struttura cognitiva o di personalità e dagli eventi psicosociali:il SNC interagisce ampiamente con i meccanismi patogenetici somatici dell'asma modulandoli e condizionandoli sia nella fase dei precursori della malattia che nel decorso di quest'ultima.

Personalità,emozioni,reattività allergica

I determinanti di tipo allergico giocano un ruolo rilevante in molte forme di asma soprattutto giovanile.

Una serie di studi ha dunque tentato di scoprire se esiste una personalità di tipo allergico.

Studi psicometrici condotti su bambini asmatici allergici e normali hanno valutato una serie di indici biologici di allergia e una serie di indici psicologici di disturbo relazionale con le figure parentali.

I risultati hanno suggerito un rapporto "a bilancia" tra manifestazioni biologiche dell'allergia ed alterazioni di tipo psicologico/comportamentale,mostrando come i soggetti con manifestazioni allergiche di varia natura presentino un rapporto inverso tra reattività biologica e reattività emozionale

La possibilità di una"bilancia" tra reattività allergica somatica e reattività emozionale ha ricevuto più conferme.

Questo dato ci suggerisce la possibilità che nel soggetto allergico vi sia una modalità emozionale di reazione agli stressors che privilegia la via somatica rispetto alla via comportamentale e che questa modalità rappresenti uno "stile gestionale delle emozioni" appreso in fasi precoci dello sviluppo

Nell'ambito di questo modello,una predisposizione genetico-costituzionale alla reattività allergica potrebbe essere rinforzata da una sistematica repressione delle manifestazioni comportamentali ed intrapsichiche delle emozioni in presenza di stressors emozionali intensi e persistenti.

Nell'ambito di un modello interpretativo unitario

la tendenza alla repressione cronica di un certo comportamento emozionale(ostilità,aggressività)

potrebbe comportare un particolare assetto della risposta neurovegetativa e neuroendocrina che a sua volta predispone il sistema immunitario all'ipersensibilità allergica.

 

Stress,emozioni e sistema neuroendocrino

Stimoli stressanti possono scatenare un attacco asmatico:i dati più interessanti riguardano l'attivazione sotto stress della midollare del surrene;i pz asmatici si sono differenziati dai controlli per un aumento delle resistenze respiratorie e per una netta riduzione dell'escrezione di adrenalina rispetto ai controlli:l'escrezione di adrenalina appare ridotta anche in condizioni di riposo e conseguente mancato effetto broncodilatatore in condizioni di stress.

Il dato di una corrispondenza tra ridotta risposta adrenalinica ed inibizione dei vissuti e comportamenti aggressivi negli asmatici suggerisce l'interessante possibilità che tale schema di reazione psicobiologica emozionale sia relativamente fisso e conseguenza di un apprendimento verificatosi nelle prime fasi della vita relazionale del pz:l'inibizione sistematica,in conseguenza di un alterato rapporto madre -figlio,di alcune particolari modalità di espressione emozionale potrebbe comportare una tendenza alla dissociazione della risposta catecolaminica ogni volta che viene sollecitata,da stressors interni o esterni quella particolare risposta emozionale.

 

Interpretazione patogenetica integrata

Nelle prime fasi dello sviluppo relazionale del bambino il rapporto con la madre gioca un ruolo rilevante a livello di imprimting e di apprendimento.

Non è probabilmente vero che il rapporto madre -figlio sia disturbato prima della comparsa di manifestazioni morbose nel figlio,ma è probabile piuttosto che di fronte ad esse ed all'inevitabile maggiore richiesta del bambino la madre reagisca in modo ambivalente e fondamentalmente frustrante.

Questo meccanismo non è specifico,ma stabilisce le basi dello schema di reazione psicobiologica successiva del bambino.

Un alterato rapporto interattivo con la madre comporta

1) la fissazione di una prevalenza somatica delle emozioni attraverso la frustrazione sistematica delle manifestazioni comportamentali delle emozioni stesse.

Ciò significa che le reazioni aggressive del bambino dirette verso la figura materna vengono sistematicamente inibite e,non potendo avere uno scarico comportamentale,tendono a rimanere attive a livello dei sistemi somatici di reazione emozionale (neurovegetativo e neuroendocrino) con possibili conseguenze sul sistema immunitario e quindi predisposizione alla reattività allergica.

2)un'alterazione dei normali rapporti di attaccamento in una fase critica dello sviluppo del sistema nervoso centrale ,neurovegetativo e neuroendocrino può condizionare con un meccanismo di imprinting le modalità successive di reazione di questi sistemi di fronte a stressors di varia natura:

Nel caso in cui l'asma non sia comparsa in età infantile,ma si sia comunque verificata questa alterazione interattiva precoce,il pz può non sviluppare sintomi clinici fino a quando particolari eventi ad intenso significato emozionale non si verifichino acutamente.Eventi di separazione e di perdita,per la loro intriseca potenzialità stressante, e per l'associazione simbolica con situazioni di frustrazione materna infantile possono attivare vie già predisposte:

 

Dalla sistemazione delrapporto tra medico e malato dipende,in parte almeno,il successo terapeutico.

Per dirla in termini psicoanalitici il pz asmatico cerca un oggetto d'appoggio e l'elemento più importante di tale quadro sarà la distanza ottimale tra medico e malato.

La riuscita e la possibilità di vivere questo rapporto a lungo termine saranno legati alla capacità del terapeuta di offrire al pz elementi di sicurezza,direttive che lo rassicurano,in pari tempo fissando i limiti cui il medico dovrà adeguarsi senza che d'altro canto si trasformino in ripulse.

Il medico deve fare attenzione a non trasformarsi in distruttore per es mediante prescrizioni terapeutiche ,in particolare l'abuso di corticoidi

Si potrebbe anzi dire che il successo del medico è legato alla sua capacità di imporre dei limiti pur restando disponibile come una buona madre che non divora il figlio,che non lo rende schiavo, e che non risponde con l'aggressività alla sua aggressività latente.

Il medico deve far proprio un atteggiamento rassicurante essenziale al rapporto terapeutico

Nella costellazione familiare degli asmatici fa spicco la vicendevole vittimizzazione del malato e della sua cerchia:ci si imbatte in famiglie vitime dell'asmatico e in asmatici vittime della loro famiglia.

La richiesta di dipendenza si interseca con la vittimizzazione e accade così che certi asmatici utilizzino la propria malattia per mobilitare tutta la loro cerchia in particolare la propria madre e che in pari tempo divengano vittime dell'ambiente stesso,di madri tiranniche,inchiodate al capezzale del figlio che è insieme iperprotetto e sottomesso.